胃出血后应该如何紧急处理

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胃黏膜或血管破裂导致的胃出血是临床常见的急危重症，短时间内大量失血可能引发休克甚至死亡。早期识别呕血、黑便等症状并采取规范急救措施，是阻断病情恶化、降低并发症风险的关键。急救过程中需结合出血原因动态调整方案，兼顾止血与生命支持，为后续治疗争取时间窗口。

初步处置与体位管理

发现呕血或黑便后，应立即协助患者采取头低足高的仰卧位，头部偏向一侧防止误吸。此体位通过重力作用减少血液向食管反流，同时降低呕吐物阻塞气道的风险。若患者意识模糊，需迅速清理口腔残留血液，必要时放置口咽通气管维持呼吸道通畅。此时禁止喂食或饮水，避免刺激胃黏膜加重出血。

对于疑似食管静脉曲张破裂者，应避免剧烈搬动或按压腹部。肝硬化患者若出现躁动，可遵医嘱谨慎使用镇静剂，但需警惕肝性脑病风险。环境需保持安静，减少外界刺激对患者血压的影响。

动态监测生命体征

建立心电监护系统，持续追踪心率、血压、血氧饱和度等参数。休克指数（心率/收缩压）是评估失血量的核心指标：指数0.5提示血容量正常，1.0-1.5提示中度休克（失血量约30%），超过1.5则需警惕重度休克。每小时记录尿量，尿量＜30ml/h提示有效循环血量不足。

实验室指标监测需关注血红蛋白动态变化，急性期每2-4小时检测一次。需注意早期血红蛋白可能因血液浓缩未真实反映失血量。血乳酸水平升高提示组织灌注不足，可作为液体复苏效果的评价指标。对于肝硬化患者，同步监测凝血功能与血氨水平，预防肝性脑病发生。

液体复苏与输血策略

优先建立两条大孔径静脉通路，首选上肢静脉。初始补液以平衡盐溶液为主，避免使用高渗液体加重门脉压力。限制性液体复苏策略主张维持收缩压80-90mmHg，过度扩容可能破坏凝血块导致再出血。中心静脉压监测可精准指导补液速度，防止肺水肿等并发症。

输血时机需综合评估：血红蛋白＜70g/L、收缩压＜90mmHg或较基础值下降超过30%、心率＞120次/分是主要指征。肝硬化患者输注新鲜冰冻血浆可纠正凝血障碍，库存血输注超过600ml需补充葡萄糖酸钙预防低钙血症。输血后需密切观察有无寒战、皮疹等输血反应。

药物止血方案选择

质子泵抑制剂（PPI）是抑制胃酸分泌的首选药物。大剂量方案（如奥美拉唑80mg静推后8mg/h维持）可使胃内pH＞6，促进血小板聚集。生长抑素及其类似物通过收缩内脏血管减少门脉血流量，对静脉曲张性出血尤其有效，首剂250μg静推后持续泵入可降低再出血率。

对于高危静脉曲张破裂出血，联合应用血管加压素与抗生素可协同降低感染风险。去甲肾上腺素稀释液（8mg+100ml生理盐水）胃管灌注能局部收缩血管，但需警惕黏膜缺血风险。止血药物如凝血酶、云南白药等可作为辅助治疗，但缺乏高级别证据支持。

内镜干预时机把握

急诊内镜检查应在血流动力学稳定后24小时内完成，高危患者需缩短至12小时内。Forrest分级Ⅰa-Ⅱb级病变需行内镜下止血，包括钛夹闭合、热凝止血或硬化剂注射。食管静脉曲张首选套扎术，硬化剂注射适用于胃底静脉出血，组织胶注射对溃疡渗血效果显著。

无法耐受内镜者可采用三腔二囊管压迫止血，但需严格控制在24小时内，避免黏膜坏死。介入治疗中，经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）对药物与内镜治疗无效的静脉曲张出血具有挽救价值，术后需监测肝性脑病。血管栓塞术对消化性溃疡出血的即刻止血率达90%，但远期再出血风险需关注。

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